Заявление на прикрепление Онлайн

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Фамилия Имя Отчество

Неверный ввод

◄ Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Неверный ввод

◄ Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения

Неверный ввод

◄ Например, 18.05.1986

Пол

Мужской

Женский

Неверный ввод

◄ Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность

Неверный ввод

◄ Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство

Неверный ввод

◄ Например, Российская Федерация

Место рождения

Неверный ввод

◄ Эти сведения можно взять из паспорта Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата

Неверный ввод

◄ Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

Неверный ввод

◄ Эти сведения можно взять из паспорта
Где это в Паспорте?

Неверный ввод

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)

Неверный ввод

◄ Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Дата заполнения формы

Неверный ввод

Контактный телефон

Неверный ввод

◄

E-mail (если есть)

Неверный ввод

◄

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

Политика конфиденциальности при обработке хранении, распространении и защите информации о физических лицах, использующих форму обратной связи на официальном сайте в сети «Интернет»