Вызов врача на дом:
8 (495) 241-30-84
Основной филиал:
8 (495) 650-02-20
Филиал № 1 (ГП № 112):
8 (495) 695-70-74
Филиал № 2 (ГП № 20):
8 (499) 791-21-13
Филиал № 3 (ГП № 92):
8 (495) 241-32-07
Неотложная помощь:
103

Заявление на прикрепление Онлайн

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Фамилия Имя Отчество
Неверный ввод
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Неверный ввод
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Неверный ввод
Например, 18.05.1986

Пол

Неверный ввод
Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Неверный ввод
Например, Российская Федерация

Место рождения
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта
Где это в Паспорте?
Неверный ввод

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Неверный ввод
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Дата заполнения формы
Неверный ввод

Контактный телефон
Неверный ввод

E-mail (если есть)
Неверный ввод

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях
fb icon
ok icon
fb icon